FOOTBALL CLUB DE SERVON

Association Loi 1901 créée en 1974 – Déclarée sous le n° 3562

Affiliée à la FFF sous le n°527 727

NOM :                                                                       PRENOM :

NOM DU PARENT CONTACT (si différent) : 

DATE DE NAISSANCE :                             LIEU :                                                    NATIONALITE :            

ADRESSE :

CODE POSTAL :                                         VILLE :

TELEPHONE            :                                             TELEPHONE 2 :

ADRESSE MAIL :

CATEGORIE :                                             TARIF : 

MONTANT REGLT :                                             DATE :                                              MODE :

Je soussigné(e) Monsieur ou Madame ……………………………………...           

autorise mon fils (ma fille) ……………………………………..   :

à pratiquer le football au sein du FC SERVON pour la saison 2008/2009,

à partir seul(e) après les entrainements, les matchs et toutes autres activités du club,

à être transporté(e) dans la voiture d’un licencié du club ou d’un autre parent d’enfant licencié, lors des déplacements liés à l’activité, en cas d’indisponibilité de ma part.

autorise l’utilisation par le club de l’image de mon fils, dans le cadre des photos de groupe

m’engage à respecter ou à faire respecter à mon fils (ma fille)

les valeurs de convivialité et de respect d’autrui, en dehors et sur le terrain

le matériel et les équipements mis à disposition

la présence régulière aux entraînements et matchs afin de ne pas nuire au collectif .

est disponible*    ou n’est pas disponible*    ou souhaite des informations complémentaires* pour aider l’association dans le(s) mission(s) suivantes : (entourer les missions possibles)

Dirigeant d’une équipe – Educateur sportif, entraîneur – Arbitre – Accompagnateur 

Secrétariat du club – Communication interne (mail et internet)

Sponsor/Fournisseur (subvention, équipements, pharmacie, fanions, objets ….)

Date et signature (parent et/ou joueur) :